中共海南省委 海南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見

中共海南省委 海南省人民政府

關于深化醫療保障制度改革的實施意見

(2021年4月15日)

為深入貫徹黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署,深化我省醫療保障制度改革,更好服務海南自由貿易港建設,根據《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)精神,結合我省實際,提出如下實施意見。

一、總體要求

(一)指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神以及省委七屆歷次全會精神,堅持以人民健康為中心,緊緊圍繞中國特色自由貿易港建設戰略定位,堅持應保盡保、保障基本,穩健持續、防范風險,促進公平、筑牢底線,治理創新、提質增效,系統集成、協同高效的原則,盡力而為、量力而行,在醫保基金全省統籌統收統支的基礎上,不斷深化醫療保障制度改革,充分發揮醫保基金戰略性購買作用,推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展,加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,促進健康海南戰略實施,不斷增進海南人民獲得感、幸福感、安全感。

(二)階段目標

到2025年,醫療保障制度更加成熟定型,與自由貿易港建設相適應、全省一體化的醫療保障行政管理體制和經辦服務機制基本健全,做到應保盡保、應助盡助,籌資運行科學合理,多元復合式醫保支付方式高效健全,基金監管機制運行嚴密有力,醫療保障管理服務系統化、便利化、數字化水平進一步提高。

到2030年,全面建成具有海南特色、適應自由貿易港建設,以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系,醫保治理體系和治理能力現代化水平顯著提升,全面實現醫療保障管理服務法治化、智慧化、國際化。

二、主要任務

(一)健全四個機制

1.完善公平適度的待遇保障機制

(1)夯實基本醫療保險,健全補充醫療保險。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系,基本醫療保險實行分類保障,基金分別建賬、分賬核算。完善普通門診和門診慢性特殊疾病管理政策,逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發病、常見病普通門診費用納入統籌基金支付,合理調整待遇水平。改革職工基本醫療保險個人賬戶,建立健全職工基本醫療保險普通門診共濟保障機制,將職工普通門診醫療費用納入醫保報銷。建立健全城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險制度,探索建立適合海南大健康產業發展的長期護理保險制度。全面落實醫療保障待遇清單制度,統一醫保目錄和醫保支付政策。

(2)完善醫療救助制度,增強托底保障功能。建立全省統一的醫療救助制度,促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調,探索實行省級統籌。建立救助對象及時精準識別機制,逐步擴大低收入救助對象范圍,科學確定救助保障水平。建立健全城鄉困難群體參保繳費資助和大病醫療保障機制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制,做好與鄉村振興戰略的有效銜接。加強醫療救助資金管理,提高救助資金使用效率,最大限度惠及貧困群眾。

(3)建立應急醫療救助機制,提高重大疫情保障能力。建立突發疫情等緊急情況應急醫療救助機制,在救治因突發疫情等緊急情況導致的傷病時,醫療機構按規定實行先救治、后收費,最大程度簡化異地就醫結算程序。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金的使用,確保突發公共衛生事件期間患者得到及時救治,實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費用豁免制度,減輕城鄉困難群體就醫就診后顧之憂。

(4)促進多層次醫療保障協調發展,全面提升醫療保障能力。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能,加快發展商業健康保險,促進各類醫療保障互補銜接,提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。鼓勵用人單位為職工購買個人健康保險。鼓勵社會慈善捐贈,統籌調動慈善醫療救助力量,支持醫療互助有序發展。

(5)推進醫療保障國際化,助力自由貿易港建設。建立適應自由貿易港建設的國際化醫療保障制度與機制。打破國籍、戶籍限制,允許取得居留許可證、居住證的人員在海南參加基本醫療保險,享受同等醫保待遇。拓寬島外、境外人才和靈活就業人員等群體參保繳費渠道,提升繳費便利度。積極推動建立海南國際醫療保險服務綜合平臺,加快推進我省醫療機構國際認證工作,推進醫療機構與國外醫療保險直接結算,提升適應自由貿易港建設的醫療服務水平。探索建立與國際商業保險付費體系相銜接的商業性醫療保險服務。支持保險業金融機構與境外機構合作開發跨境商業醫療保險產品。探索建立短期入島人身健康保險機制,提升短期來瓊人員的安全感。

2.健全穩健可持續的籌資運行機制

(6)完善基金省級統籌,提升醫保治理能力。建立與省級統籌統收統支相適應的全省一體化基金管理模式,完善基金收支缺口責任分擔機制,制定工作考評辦法,將基金統收統支運行考核指標納入海南省市縣高質量發展綜合考核評價指標體系,促進管理提升、效率提高,實行基金收支管理、基金預決算管理、醫保待遇政策、醫保經辦服務、責任分擔機制、信息系統建設的“六統一”管理模式。

(7)建立科學籌資機制,確保基金穩健可持續。適應自由貿易港新業態發展,合理確定與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的各類群體參保籌資標準,優化城鄉居民醫療保險個人繳費和政府補助占比,研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。建立基本醫療保險費率動態調整機制。加強財政對醫療救助投入,拓寬醫療救助籌資渠道。探索通過立法,擴大參保覆蓋面,基本實現全民參保。

(8)提升基金管理效能,促進基金平穩運行。建立多部門聯動的基金預算編報工作機制,逐步完備預算數據庫,統一編制全省基本醫療保障基金預算,提高基金預算的科學性、合理性和可行性,強化基金預算的嚴肅性和約束性。規范異地就醫預付金管理,按時撥付預付和清算資金,縮短回款周期,提高基金結算效率。加強基本醫療保障基金中長期運行分析,建立基金運行風險排查、評估、防控和責任追究體系,加強基金運行風險預警系統建設。

3.建立管用高效的醫保支付機制

(9)規范醫保支付范圍,保障國家醫保目錄落地實施。立足基金承受能力,適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步,調整優化醫保目錄。按照國家統一要求,將符合規定的臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍,按規定完成我省增補藥品目錄品種的消化工作。科學合理做好醫保藥品目錄調整工作,將符合標準的院內制劑、中藥飲片和民族藥納入我省醫保藥品目錄。建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系,健全退出機制。探索建立以基本診療項目支付標準為基礎的新醫療技術、新醫療材料醫保支付機制,滿足參保人多元化醫療服務需求,鼓勵醫療新技術的發展。支持公立醫療機構在博鰲樂城國際醫療旅游先行區開展特需醫療服務改革。

(10)深化醫保支付方式改革,提高基金使用效率。進一步完善醫保基金總額預算辦法,健全醫保經辦機構與醫療機構的協商談判機制,促進醫療機構集體協商,科學制定總額預算,與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。大力推進大數據應用,推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,推廣醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費,門診慢性特殊疾病按人頭付費。完善與門診共濟保障相適應的付費機制。總結試點工作經驗,完善付費方式,有步驟地推廣緊密型醫療聯合體按人頭總額預付改革。抓好按疾病診斷相關分組(DRG)、按病種分值(DIP)付費國家試點,穩步擴大省內試點。適應醫療服務模式發展創新,完善醫保基金支付方式和結算管理機制。

(11)完善定點協議管理,加強醫保管理服務能力。建立健全與統籌層次相適應、全省統一的定點醫藥機構管理政策,實現省內就醫購藥“全島無異地”。進一步加強醫保協議管理,簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序,將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。規范定點醫藥機構管理,統一制定醫保定點機構績效考核辦法,將定點醫藥機構落實藥械招采談判等情況納入年終考核指標體系,突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價,完善醫保定點機構退出機制。

4.健全嚴密有力的基金監管機制

(12)織牢基金監管防護網,維護醫保基金安全。加強醫保基金監管能力建設,健全行政執法監管體系,建立全省統一的醫療保障信用體系,制定醫療保障信用信息管理辦法和欺詐騙保黑名單制度,推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強醫療保障公共服務機構內控制度建設,落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。實施跨部門協同監管,積極引入第三方監管力量,強化社會監督。建立醫保基金社會監督員制度,充分發揮群眾、媒體以及社會團體等社會群體的作用,強化社會監督。

(13)創新基金監管方式,提高監管常態化水平。扎實推進醫保基金智能監控示范省建設,實現醫療費用智能審核事前提醒、事中攔截、事后審查全過程監控。創新監督管理方式,提升監督管理實效,推廣應用信息技術手段,實現監督管理全覆蓋。建立監督檢查常態機制,實施大數據實時動態監控,完善對醫療服務的監控機制。實施基金運行全過程績效管理,建立醫保基金績效評價體系。建立信息強制披露制度,依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。健全醫療保障社會監督激勵機制,完善欺詐騙保舉報獎勵制度,暢通舉報投訴渠道。

(14)加大基金執法監督力度,依法追究違法行為責任。建立健全全省統一的醫保基金監管制度體系,規范基金監管權限、程序、處罰標準等。依法依規開展基金監管,通過日常監督、飛行檢查、案件線索核查等,堅決打擊欺詐騙保等違法違規行為,確保基金安全。加強部門聯動,綜合運用協議、行政、司法等手段,嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任,對涉嫌違紀或犯罪的移交相關部門處理。

(二)穩固兩個支撐

1.協同推進醫藥服務供給側改革

(15)深化集中帶量采購制度改革,切實降低藥品、耗材價格。堅持招采合一、量價掛鉤,完善陽光采購實施細則,全面實行藥品、醫用耗材集中帶量采購。積極參與國家集中采購及區域性聯盟采購,形成競爭充分、價格合理、規范有序的供應保障體系。推進醫保基金與醫藥企業直接結算,完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。

(16)優化醫藥價格管理,完善醫藥服務價格形成機制。建立醫療服務價格動態調整和以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制。加強藥品、醫用耗材生產經營者價格行為監管,依法查處價格違法行為,治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。建立醫藥價格綜合監測與披露機制。建立藥品價格和招采信用評價制度,完善價格函詢、約談制度。完善醫療服務項目準入制度,加快審核新增醫療服務價格項目,將適宜的中醫醫療服務項目納入診療項目范圍,持續優化醫療服務價格結構,穩妥有序實施醫療服務價格動態調整。

(17)增強醫藥服務可及性,促進醫藥服務長足發展。加大全科住院醫師規范化培訓、助理全科醫生培訓、全科醫生轉崗培訓力度,強化基層全科醫療服務。加強區域醫療服務能力評估,合理規劃各類醫療資源布局,促進資源共享利用,加快發展社會辦醫,規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展。完善區域公立醫院醫療設備配置管理,引導合理配置,嚴控超常超量配備。支持中醫醫療醫藥水平長足發展,補齊護理、兒科、老年科、康復科、精神科等專業技術學科和熱帶地方病、地中海貧血等疾病的醫療服務短板。持續推進“村醫通”工程,提升群眾看病就醫、參保繳費等方面的便利度。通過完善醫保支付標準和藥品招標采購機制,支持優質仿制藥研發和使用,促進仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系,建立醫藥儲備制度,短缺藥品、易短缺藥品清單管理制度,利用市場調節機制調節短缺、易短缺藥品供應,進一步增強應對藥品短缺能力。探索建立第三方藥品配送機制。

(18)深化醫藥衛生體制改革,提升醫療服務能力。合理引導就醫,支持基層醫療機構發展,推動處方流轉,促進實現分級診療。加強基層醫療衛生機構標準化建設,規范醫療機構和醫務人員診療行為,規范電子病歷首頁,推行處方點評制度,促進合理用藥。支持家庭醫生簽約服務,調動家庭醫生積極性,提高服務質量,充分發揮家庭醫生作為人民群眾健康守門人在日常健康管理、公共衛生管理、慢性病管理等方面的作用。加強醫療機構內部專業化、精細化管理,分類完善科學合理的考核評價體系,將考核結果與醫保基金支付掛鉤。持續推進公立醫療機構內部績效考核與分配制度改革。

2.優化醫療保障公共管理服務

(19)協同推進醫療保障標準化工作,實現醫保精細化管理。探索建立自由貿易港體系下的醫療保障標準框架體系,全面發揮標準化在醫保管理中的支撐和引領作用。嚴格執行國家統一的醫保信息業務編碼,建立醫保標準編碼動態維護長效機制,推動數據比較分析,強化醫保精細化管理,提高基金使用效率。

(20)優化醫療保障公共服務,提高群眾辦事便利度。全面梳理醫保服務事項,制定全省統一的事項目錄清單和辦事指南,規范醫療保障公共服務,推進醫保公共服務事項“一網一門一窗”辦理,實現統籌各項醫療補助費用一站式服務、一窗口辦理、一單制結算,醫保業務“全省通辦”。落實國家跨省異地就醫結算平臺建設要求,優化服務支持,探索建立門診跨省異地就醫聯網結算。深化醫療保障系統作風建設,加快推進服務事項網上辦理,優化醫保業務辦理流程,探索推行容缺辦理機制,提高運行效率和服務質量。

(21)高起點推進信息化建設,提升信息化支撐能力。按照國家總體工作部署,建設統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息平臺,提升業務經辦、醫保支付、綜合管控、智慧決策、公共服務等醫保關鍵領域信息化支撐能力。加快推廣醫保電子憑證和社會保障卡,推進醫保、醫療、醫藥“三醫聯動一張網”建設。加強數據分級安全管理,有效保護參保人員基本信息及數據使用安全。依法加強數據有序開放、共享、應用。

(22)加強經辦能力建設,提高醫保服務質量。構建與全國相統一的醫療保障經辦管理體系,大力推進服務下沉,向基層延伸,實現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)服務全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設,打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍,大力提升經辦效率,提升群眾獲得感和滿意度。整合優化資源配置,建立“好差評”制度體系,以參保單位和群眾實際獲得感為導向,引入第三方評估,開展行風建設專項評價,強化評價結果應用,加強和規范人員的激勵管理。政府合理安排預算,保證醫療保障公共服務機構正常運行。

(23)持續推進醫保治理創新,促進醫保管理提質增效。推進醫療保障經辦機構法人治理,積極引入社會力量參與經辦服務,探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作,完善激勵約束機制。加大醫療保障領域人才引育力度,充分發揮專業機構的決策支持和技術支撐作用。

三、實施保障

(一)加強黨的領導。各市縣、各部門要把醫療保障制度改革作為重要工作任務,把黨的領導貫徹到醫療保障改革發展全過程。全面貫徹落實黨中央、國務院關于醫保體制和制度改革的精神與要求,按照省委、省政府統一部署,積極構建與自由貿易港建設、全省統籌統收統支相適應的醫療保障管理體制機制,加強規劃對醫療保障工作的引領,健全各項工作制度,制定切實可行的政策措施。將落實醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務,確保改革目標如期實現。

(二)強化協同配合。加強醫療保障領域立法工作,加快推動海南省醫療保障相關地方性法規及其配套政策的出臺,形成與醫療保障改革相銜接、有利于制度定型完善的法規制度體系。建立部門協同機制,加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。省醫療保障局負責統籌推進我省醫療保障制度改革,會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨行業的重大問題,指導督促各市縣落實各項改革任務。各相關市縣、各責任單位要按照職責細化改革舉措,協同推進各項改革工作。

(三)加強宣傳引導。采取多種形式,強化輿論引導,主動做好醫療保障政策解讀和宣傳,及時回應社會關切,合理引導預期。充分調動各方支持配合改革的積極性和主動性,凝聚社會共識。建立健全重大決策風險評估機制,重要改革事項提前做好風險評估。各市縣、各有關部門在改革過程中遇到的重大情況,要及時向省委、省政府請示報告。

中共海南省委辦公廳

2021年4月15日印發

原標題:中共海南省委 海南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見

責任編輯:楊子薇
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